Гнатолог-Специалист: Окклюзия

Образовательная программа Гнатология – уровень «Специалист-Гнатолог»

Программа Гнатолог-Специалист - уникальный набор уроков, в комбинации с тестами и дополнительным видеоматериалом, позволяет глубоко прокачать и знания, и практические подходы специалистов, работающих в совершенно разных областях стоматологии. 

Раздел Окклюзия. Уроки с 18 по 25

Урок №18

Этот урок открывает большую тему и раздел «Окклюзия».

И начинаем мы с уравнения идеальной окклюзии. Ведь несмотря на развёрнутую и глубокую теоретическую часть нашей программы, мы должны заложить мощнейший фундамент знаний именно под клиническую практику каждого специалиста, кто занимается окклюзией. А по своей сути, все стоматологи – окклюзионисты. Даже если и приписывают себя к стану «нейромышечников», «гнатологов-суставников», «постурологов-остеопатов-стоматологов» и прочее. Потому что так или иначе все занимаются её изменением в процессе своей работы.

Для того, чтобы нам определиться с тем, что такое хорошо и что такое плохо, исключительно важно ввести понятие нормы.

Что же нормально для морфологии жевательной поверхности боковых зубов, формы и строения резцов, клыков. Каково детальное устройство окклюзионной поверхности, что как называется и самое главное, какую функцию выполняет. Мы вводим такое важное понятие как ретрузионный контроль, обсуждаем анатомические структуры, отвечающие за него и на клиническом примере я показываю, как его делать на коронках на имплантатах и на опорных зубах. Мне кажется, что представление клинических случаев, всегда гораздо нагляднее показывает ту или иную методику и для врача стоматолога проще один раз увидеть и запомнить, чем сто раз услышать и запутаться. Поэтому я и проговариваю, и провожу демонстрации клинических случаев, и мы ввели для самых целеустремлённых ещё и очный экзамен, на котором можно и продемонстрировать практические навыки. Всё делается для наилучшего и комфортного усвоения материала и встраивания знаний в клиническую практику. Поэтому рекомендую параллельно с прохождением программы Гнатолог-Специалист все эти методики пробовать в своей работе.

Урок №19

О! Это очень интересный, полностью клинический урок. Несмотря на то, что он вводит такое важное теоретическое понятие, как «инфраокклюзия», объясняет причины и принципы формирования компрессии в челюстном суставе и содержит ещё ряд довольно сложных теоретических построений, таких как распределение плотности контактов при клыковом ведении на имплантатах, нейробиологическая регуляция в рамках проприорецептивного ответа депульпированных зубов и имплантатов, развитие одно- и двусторонней нагрузки при сжимании здоровых зубов, на съемных и несъёмных протезах, протетики на имплантатах, etc., этот урок полностью состоит из клинических случаев. Сплошная практика. Я уже давно заметил, что наиболее понятны и близки для врача-стоматолога те объяснения, которые иллюстрируются реальными кейсами. И этот урок наиболее точно подтверждает этот факт. Так как, Вам сразу станет ясным почему развивается патология, как она проявляются у пациента, и что было выполнено для того, чтобы эффективно и быстро помочь ему. Хотя все эти случаи имеют длительную историю безуспешных попыток коллег сначала провести протезирование зубов, а потом безуспешно пытаться исправить то, чего понаделали.

У Вас перед глазами будет не только алгоритм решения таких задач, но и новые подходы, иногда неожиданные решения (особенно в случае с выбитыми передними резцами) для помощи Вашим пациентам.

Урок № 20

Ну если наш предыдущий урок был во многом соткан из клинических кейсов, то двадцатый урок, можно назвать бриллиантом по концентрации совершенно уникальной информации с разбором на реальном случае тотального протезирования и построения клыкового ведения при восстановлении корня нижнего клыка после травмы. То есть, Вы сможете сравнить тактику работы по созданию клыкового ведения на имплантате из предыдущего урока с демонстрацией лечения в уроке № 20. Это опять же добавит в Вашу копилочку реальных рецептов, ещё один кейс. Так как, нам приходится довольно часто сталкиваться с разными ситуациями, в которых нужно понимать какое ведение, тип окклюзионной схемы создавать.

И в этом уроке Вы получите полное представление о типах ведения (клыковое, групповое, сбалансированная, секвенциальная, etc.). Но кроме этой информации, как раз на примере тотального протезирования пациента со II классом, мы разбираем такое важнейшее понятие как long & freedom in centric. Это универсальный приём для работы как с одиночными реставрациями, включёнными дефектами, так и с тотальным протезированием. Пожалуй, единственная концепция, которая охватывает столь большой перечень протезных работ и конструкций. При этом показывая великолепные и успешные результаты протезирования. Также. в этом уроке мы поговорим об эффективной коммуникации с зубными техниками. И что также важно, хоть мы и сконцентрированы на теме урока и определённых теоретических выкладках, Вы должны смотреть на эти занятия шире, улавливая шаги и принципы подходов, работы с клиентом, анализируя входящий поток информации не только в рамках локальной проблемы.
Например, в клиническом случае, посвящённом лонг-центрику, Вы увидите расчёт соотношения челюстей, логику работы с высотой прикуса, антеризацией, апробацией полученных диагностических данных на каппе, тактика переноса данных в артикулятор и принятие решения после оценки профиля с каппой. Это не менее ценная информация, которую никто и никогда кроме меня Вам не расскажет. Так как, Все спецы, кто прошёл такой же путь от рядового, начинающего врача до профессионала с огромным опытом тотального протезирования, лектора и руководителя, не очень любят делиться, зная на сколько ценна эта информация. И что в источниках Вы её точно не найдёте. Принцип написания научных статей или книг, ну совершенно другой. Поэтому сколько не ищи, не сыщешь. Это живой опыт реальной работы.

Урок №21

Двадцать первый урок, как и 21 век, урок нового уровня и открытий других горизонтов и глубин понимания взаимного влияния структур зубочелюстной системы. Мы переходим к разбору скелетных основ окклюзии. Ведь для любого профессионала совершенно очевидно, что все люди, все пациенты разные и имеют свои индивидуальные особенности. Однако при этом мы можем выделить классы и типы прикуса, объединённые общностью морфофункциональных признаков. И таким образом разделить огромный поток клинических случаев по группам. Ведь ни для кого не секрет, что окклюзия характерная для пациентов с мезиальным прикусом совершенно не подойдёт для людей со вторым классом, дистальным прикусом. Однако, большинство врачей знают только о неких средних параметрах, которые на самом деле подходят и то не всегда для пациентов с нейтралным прикусом, I классом. То есть, соответственно, не годны ни для II, ни для III класса. А в европейской популяции большее количество людей с дистальным прикусом, II класс в разных вариациях и комбинациях. Вот почему становится так важно разбираться в скелетном строении челюстей. Уже в самом начале урока мы начинаем изучать окклюзионные схемы, типы контактов при соотношении антагонистов один к одному, как в полном II классе. И соотношение зубов – антагонисты 1 к 2. Когда каждый зуб имеет 2 антагониста.

Но кроме этого, мы говорим о способах как изменить ситуацию, если положение зубов бугор в бугор. Например, об антаризации. Обсуждаем влияние типа прикуса на ВНЧС, разбираем вертикальные аномалии прикуса. И в конце, о типах роста и прикуса, которые являются группой риска для развития заболеваний ВНЧС. Большой и важный урок.

Урок № 22

Для продолжения работы с прикусом пациента и понимания того, каким образом сформировать окклюзию в разных клинических ситуациях, мы переходим к такому интересному и очень полезному диагностическому инструменту как ТРГ и его интерпретация. 

Вам может показаться, что мы усложняем. Но именно программа Гнатолог-Специалист в совершенно комфортной и удобной манере заложит в Вас множество различных ростков и базисов для формирования совершенно новых знаний и компетенций. 

Почему комфортно? Потому что мы даём сложные вещи простым языком. Вам надо изучить чуть больше 10 точек, и Вы уже сможете не только читать ТРГ как рассказ о состоянии прикуса пациента, но и правильно находить высоту прикуса, положение окклюзионной плоскости, Вам будет понятен дистальный это пациент или у него третий класс, даже тип ведения (клыковое или групповое) и многое другое. Что позволит сразу усилить Ваши компетенции с точки зрения диагностики, а также в междисциплинарном подходе и работе в команде. 

Урок № 23 

Это клинический урок, на котором мы начинаем разбирать случай тотального протезирования пациентки с двусторонним деформирующим артрозом, дистальным прикусом, суставными и миофасциальными болями. Этот кейс мы будем обсуждать на протяжении 3-х уроков. Между которыми я добавил ещё 2 практических урока № 24 и 26, полностью посвящённых артикуляторам и лицевым дугам. 

Дело в том, что такой подход позволяет мне показать Вам, что все те знания и информацию, которую мы с Вами разбирали в течении программы, мы можем применить на практике, в процессе лечения самых, не побоюсь этого слова, практически безвыходных, случаев. Так как, эту пациентку пытались до этого протезировать. Но кроме того, что ей пришлось удалять часть зубов после такого лечения, к нам она уже попала с осложнениями со стороны ВНЧС и серьёзным орофациальным болевым синдромом. Кроме того, в последующих уроках Вы увидите, как нам пришлось разруливать проблемы с некорректной имплантацией. Ведь после своего неудачного лечения, она рванулась ставить имплантаты в одну из самых дорогих клиник нашей столицы. Наимплантировать то её наимплантировали, а потом «послали» к нам, ну…, или можно это назвать, «направили». Кстати, никогда не задумывались, зачем врач протезист направляет пациента для тотального протезирования другому врачу-ортопеду. Наверное, хочет поделиться деньгами и клиентами. От души…

Поэтому этот кейс интересен со всех сторон – тактика лечения, планирование, диагностика и реализация, отдалённый результат. Здесь Вам и окклюзионные взаимодействия, типы ведения, протетика на имплантатах, девиации, дефлексии, etc., и влияние разрушенного сустава, и парафункции, скелетное несоответствие, оценка состояния шеи и даже взгляды профессора из Чили Мариано Рокобадо на положение трансверзальной окклюзионной плоскости, как говорится, полный фарш. Очень объёмная и насыщенная демонстрация, поэтому и занимает 3 урока. Дальше будет только интересней.

Такое подробное изложение позволяет проиллюстрировать практически всё, что мы с Вами проходили. Теперь, думаю станет понятным почему я в Гнатологии, в общем-то в теме, посвящённой изучению в основном здоровых структур, всегда после больших разделов добавлял уроки о патологии. 

Более того, такой подход проводит ревизию Ваших знаний через призму их практического применения и логически завершает прохождение сложной и многогранной программы. Но сейчас ещё не конец, впереди ещё 5 насыщенных уроков, но мы выходим на финишную прямую. Поэтому структурируем, подтягиваем знания, кое-что повторяем и закрепляем результаты!

Урок №24 

Мы уже с Вами на очень высоком уровне понимания множества гнатологических понятий, которые не то что просто освоить, а даже найти о них информацию достаточно сложная задача. Но мы с Вами молодцы и проделали этот огромный путь. 

Теперь есть смысл более детально разобраться с тем, как переносить наши знания на ортодонтическую и ортопедическую работу. Ведь мы знаем, как рассчитать положение окклюзионной плоскости, высоту прикуса, для какого класса и типа роста соответствует какая норма, какова функция каждого из окклюзионных бугорков и что такое ведение, свободное функциональное пространство и многое, многое другое. Но для анализа и переноса этих данных нам потребуется дополнительное оборудование. И в первую очередь артикулятор. 

В этом уроке мы последовательно разбираем где и как применяется этот прибор. Как разговаривать с зубным техником на одном языке, проводить модельный анализ, планировать лечение и делать каппы. Перечень того в каких ситуация используется артикулятор оочень велик. И уверен, что теперь у Вас совершенно точно не будет вопросов, а зачем он нужен, когда тотал можно сделать и в «рукокуляторе» 

Урок № 25 является продолжением рассказа о том клиническом случае тотального протезирования, который мы начали с Вами разбирать в уроке № 23. После этапов, посвящённых диагностике и коррекции дВНЧС, болевого синдрома, мышечных парафункций с помощью сплинт-терапии и медикаментов, мы, добившись успеха и стабильного результата, переходим к временному протезированию и прототипированию. 

И в этом уроке нам надо вспомнить все наши знания об окклюзии, построении протетики с опорой на зубы и на имплантаты, углы инклинации и ангуляции зубов, соответственно, кривые Уилсона и Шпее, а также на практике разобраться с пришлифовыванием зубов, коррекцией окклюзии, оценкой контактов и типов ведения.  Повторим расчёт окклюзионного индекса. Именно он станет для нас сигналом для следующего шага вперёд или возврата на шаг назад. 

Кроме того, это очень практический урок. Так как, следуя моим рекомендациям, Вы научитесь и сможете потренировать изготовление разборного цоколя, припасовку прикусной вилки лицевой дуги и пришлифовку контактов.

Урок № 26 

Мы подводим с Вами итоги и разбираемся со сложнейшим случаем тотального протезирования, осложнённого болевым синдромом, мышечной и суставной дисфункциями. Поэтому, чтобы за клинической картиной не потерять теоретический базис в этом уроке, я сконцентрировался на трёх важнейших понятиях, на которых базируется перенос диагностических данных и расчётов на рабочую протетику пациента, а также инструментарий построения этой протетики. 

То есть, мы чётко понимаем значение референсных плоскостей уже в клинической работе, знаем, как гипсоваться и для чего через регистрат ЦС, также пробежимся по средним параметрам для работы в артикуляторе, на примере гипсовки в Гирбах по Франкфуртской плоскости (помним, что там своя, особенная! Но здесь мы с Вами можем всё проверять и экспериментировать, без этого наука и практика не двигаются), ещё раз обсуждаем применение специальных окклюзионных каллот, их слабость в сравнении с настраиваемым 3D и 2D анализаторами окклюзионной плоскости, пару слов про эстетические шаблоны и как передать протетику зубному технику, если у него нет (что теперь для Вас дикость), а него нет таки анализатора окклюзионной плоскости (для, Вас уже на таком уровне это вообще не понятно! Мы ЧТО работаем с дилетантом?). Но раз работаем, можем всё равно передать то, что нам НАДО сделать, а ни как удобно исполнителю. Повторяем и закрепляем в этом уроке. И, конечно, углы и таблица инклинации зубов, настраиваем настраиваемый резцовый столик. Абсолютно верно! Если техник этого не знает – меняем техника или подключаем его к программе Гнатолог-Специалисты на прокачку. Передача такая была – «Тачка на прокачку». Видели, что там из рухляди делают. А если ещё и спец изначально с мозгами и руками, то будет просто бриллиант после нашей работы с ним и Вашего контроля. 

Поймите, качество не сводится к импортной керамической массе, запечённой в лучшей китайской печи. Качество – это вот такая чёткая работа по всем параметрам пациента, создание его, только его индивидуальной протетики. Это огромная работа врача и смежных специалистов.
Если Вы сняли прекрасно слепок, там даже виден уступ или хотя бы его кусочек, а техник сваял классную коронку с подкрашенными фиссурками, это не качество, это плитка наклеенная в ванной комнате ровно. К какой основе не важно. Держится пока «мастер» не получил деньги и не дал дёру. Это не наш стиль. Мы создаём зубы, а не коронки, воссоздаём функцию, а не протезы.

Урок № 27

Если мы с Вами проходили теоретические уроки, клинические и практические занятия, то 27-ой урок относится к совершенно другому виду нашего с Вами взаимодействия – это технический урок. Здесь мы с Вами разбираемся с различного рода оборудованием: аксиографы, что такое MPI, анализаторы окклюзионной плоскости, как проводить юстировку артикуляторов и что такое юстировочные ключи, что такое протрузионные и ретрузионные винты, а также более подробно говорим о кривой Шпее с точки зрения её применения на практике. Это своего рода концентрат тех тем, которые более подробно разбирались в течении всей программы и сейчас, уже на финише, целесообразно ещё раз вернуться к ним. Тем более, что на следующем уроке мы заканчиваем с нашим грандиозным клиническим случаем и заканчиваем программу. 

Урок № 28 

Этот урок по сути заканчивает основную часть программы Гнатолог-Специалист, а также разбор нашего клинического случая с контролем результата recall через 3 года. 

В этом уроке мы вспомним с Вами такое важное, даже ключевое для Гнатологии понятие – Центральное Соотношение. Уже не только теоретически, но и в контексте клинической работы.
Также, очень частый вопрос, который возникает при переносе полученного удобного для пациента соотношения челюстей с каппы, временных коронок, после обточки зубов и т.д. на новые, рабочие модели. 

Проговорим ряд таких технических нюансов, как проверка окклюзии и её точности на готовой работе в артикуляторе и в полости рта. И что делать, если присланная работа не удовлетворяет Вашим высоким требованиям качества и точности. Как это показать технику, и вернуть ту часть коронок на доработку, которая не очень, а та что гуд, ту зафиксируем. Пару слов о закрытии шахт имплантатов, снятии слепков с коронками и подготовке к отливке моделей, чтобы эти коронки остались на модели и снимались/одевались для технической коррекции. 

Обсудим финишную юстировку окклюзии на готовых реставрациях, что можно увидеть, если посмотреть на работу с оральной стороны на моделях, как проконтролировать состояние пациента после фиксации готовой работы и на что обратить внимание при повторных осмотрах пациентов через несколько лет. 

Такой очень практический урок, набор клинических решений и советов для решения и оптимизации конкретных задач в рамках реализации тотального протезирования сложных пациентов.