Гнатолог-Специалист 2 часть

Образовательная программа Гнатология – уровень «Специалист-Гнатолог»

Программа Гнатолог-Специалист - уникальный набор уроков, в комбинации с тестами и дополнительным видеоматериалом, позволяет глубоко прокачать и знания, и практические подходы специалистов, работающих в совершенно разных областях стоматологии. 

Раздел II. Мышцы, нейромышечная система и ЦС (уроки с 9 по 17)

Мы приступаем к большому и очень важному разделу. Он является своего рода краеугольным камнем всей нашей программы, да и понятия Неогнатологии в целом. Так как, мышцы живой мотор всей зубочелюстной системы. Их лабильность, выносливость, адаптационные возможности и регуляция те самые факторы, которые лежат в основе практически всех наших клинических построений и в основном фокусе интереса врачей. 

Например, именно влияние мышц мы пытаемся снять при определении центрального соотношения. А оно, в свою очередь, будет точкой отсчёта как для диагностики, а в некоторых случаях, и целью лечения. Мышцы наиболее быстро реагируют на изменение окклюзии. Но не только. Хорошо известна их реакция на стрессовые и другие факторы, что в свою очередь, влечёт за собой компенсаторную реакцию или повреждение твёрдых тканей зубов, пародонта и ВНЧС. 

Поэтому к этой теме нам надо отнестись с особым вниманием. 

Урок № 9

Этот урок посвящён общим вопросам строения мышц, нейробиологическим аспектам регуляции (очень лапидарно) с переходом к частным вопросам функции жевательных мышц. У нас нет с Вами цели в рамках данной программы забраться на микро- или наноуровень строения мышечной ткани или как-то глубоко понять почему моторное ядро таламуса находится под влиянием стрио-паллидарной системы, но знать нейрофизиологию процессов в общих чертах всё-таки нужно. Чтобы Вам не пудрили мозг рассказами об андромной гиперполяризации мембран при действии ТЭНСа. 

Но в своей книге, первом томе Неогнатологии, мы с Вами будем достаточно подробно разбираться с этой темой и глубоко. 

Урок № 10

В десятом уроке мы продолжаем знакомиться с анатомией отдельных жевательных мышц и мышц шеи. Отдельное внимание я уделили миографическим исследованиям функциональных движений. Это подводит нас к пониманию какие программы и как депрограммируются, каков механизм действия капп и передних депрограмматоров, почему не всегда мы можем ожидать от них расслабления, а иногда даже обратной реакции. Также, освящаются вопросы иннервации отдельных мышц, значение постуральных мышц шеи, фасции по Шевкуненко и в этой связи, профанирование анатомии остеопатами, различного рода хиропрактиками и аля функциональными терапевтами типа нашего чилийского коллеги Рокабадо.

Урок № 11

Этот урок изобилует практическими приёмами применения различных диагностических методик. Теперь Вы знаете о мышцах достаточно много и есть необходимость проверить их состояние и реакции у Ваших пациентов. Так как, во многом это будет отправной точкой в оценке исходно и текущего состояния зубочелюстной системы. Вы сможете проиллюстрировать и сравнить эффект Ваших лечебных подходов. 

Также, для нас, как стоматологов, очень важно найти причинно-следственные связи между окклюзией и состоянием зубочелюстной системы пациента. Ведь именно её мы можем менять в рамках наших компетенций. Поэтому мы разберём и такую классную и быструю методику, как окклюзограммы. А также те причины, которые кроме окклюзии также влияют на мышцы. Ведь негативная реакция на наше лечение, например, сплинт-терапию, не всегда является знаком того, что мы что-то сделали не так. Это может свидетельствовать, что окклюзия здесь ни при чём и надо подключать других специалистов. 

Заключительная часть урока является для Вас руководством к практическим занятиям на рабочем месте. Протестируйте Ваших пациентов, проведите быструю окклюзионную диагностику с использованием окклюзограмм и сравните с данными Вашей пальпации и нагрузочными пробами. Как всё это делать, Вы найдёте в этом уроке. 

Урок № 12

Этот урок касается наиболее частых патологических реакций со стороны нейромышечной системы – это парафункциональная активность и миофасциальный болевой синдром. 

На клиническом примере полного протезирования верхней челюсти на имплантатах демонстрируется как формируется паттерн бруксирования и где врач должен ожидать сколов или поломок на новых конструкциях, если он выявил у пациента бруксизм или тризм. Также, представлена идея известного немецкого исследователя и учёного Рейнхарда Маркскорса о щадящем положении нижней челюсти и влиянии преждевременных контактов на провокацию бруксизма. В этой связи, уверен, что Вам будет интересно обсудить и подумать над аргументами другого очень известного ученого Садао Сато. Вообще тема парафункций очень интересна и требует отдельного изучения. В рамках даже не всего урока, а его части довольно сложно передать основной тренд развития исследовательских и научных идей, но та, основная часть, которая так необходима для принятия клинических решений при лечении пациентов с бруксизмом, заложена в этой дискуссии. Ваша задача будет развить эту тему, если она Вам интересна. 

Вторая часть урока посвящена миофасциальным болям. Это не менее важная тема. Так как, очень часто мы слышим, что стоматолог готов излечить пациентов от головных и лицевых болей. Такие заявления указывают только на низкий уровень компетенции такого хвастуна. И не понимание того, что боли в области лица и головы очень разные. В рамках образовательных программ учебного центра доктора Будовского есть отдельные модули, на которых мы подробнейшим образом разбираемся с проблемой болей. Но в этом уроке, Вы получите достаточно знаний, чтобы понимать с какой болью Вы успешно справитесь, а какая не входит в рамки нашей работы.

Урок № 13

Это урок, который познакомит Вас с наиболее широко распространёнными трендами в области работы стоматологов с мышцами. Это в первую очередь миография, которая может быть использована как диагностический инструмент. Безусловно, это применение ТЭНС (Транскутанной ЭлектроНейроСтимуляции) и как он из безобидного противоболевого метода, в стоматологии приобрёл ранг (цитата) «… уникальной разработки в нейромышечной стоматологии и гнатологии для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и проблем окклюзии, связанных с гиперфункцией жевательной группы мышц…». Да ещё с его помощью стали определять «правильное соотношение челюстей и правильную высоту прикуса». Здесь мы видим с Вами подмену понятий и перекручивание методик для совершенно иных, собственных целей, нежили они изначально были предназначены. При это есть большой тренд и запрос в развитии данного направления. По крайней мере, оно ещё не отмерло, как бессмысленное и не научное для целей регистрации прикуса. И с этой точки зрения, у Пургена или любого другого препарата или метода тоже могут быть большие перспективы. Например, уже есть (цитата) «новейшие отечественные разработки ТЭС-терапии (транскраниальная электростимуляция) в стоматологии. Применение ТЭС-терапии в стоматологии в последнее время заметно расширяется и демонстрирует ее высокую эффективность и этиопатогенетическую … бла, бла, бла».

Если мы с Вами не будем разбираться в анатомии, физиологии, в показаниях к методикам, технологиях, то вся эта лапша, которая у некоторых коллег, особенно продавцов «уникальных методик» уже приросла ко рту, ушам и прочим органам, будет также вливаться в Ваши светлые головы и вместе с прочими отходами изливаться на головы, точнее в челюсти, Ваших пациентов.

Также, любимая тема неврологов – БОТЕКС. Завидев стоматологического пациента, неврологи начинают ёрзать и нервничать. Так как, основной заработок идёт не за консультации или лечение пациента, а за уколы ботекса. Доходит до того, что мы при направлении к неврологам пациентов с дВНЧС и гипертонусом, предупреждаем, чтобы они не падали в обморок, если им назначать обколоться с ног до головы ботулином. И, соответственно, не спешили колоться.

И конечно, при разговоре о мышцах нельзя было оставить без внимания влияние постуры на окклюзию и прикус, и наоборот. Здесь ещё есть довольно большая группа заинтересованных лиц – остеопаты, кинезиотерапевты, хиропрактики и прочие. Они достаточно активно пытаются вмешиваться в профессиональное стоматологическое лечение. Опять же, как и с неврологами, ничего личного, только бизнес. Стоматологические пациенты относятся к группе платёжеспособных пациентов. Следует чётко объяснять коллегам их место в этой пищевой цепочке. Так как, их излишнее рвение только навредит пациенту.

Уверен, что после урока у Вас сложится более глубокое представление о данных темах. И о месте стоматолога в лечебном процессе, а также взаимодействии со смежными специалистами в рамках междисциплинарного подхода.

Урок №14

Этот урок будет наиболее интересен клиницистам, кто ежедневно в своей практике встречается с очень разными пациентами. Так как, мы будем с Вами подробнейшим образом рассматривать очень сложный клинический случай.

К сожалению, некорректное ортодонтическое лечение приводит к серьёзным осложнениям. Но когда проводится повторное ортодонтическое лечение, и оно тоже оказывается, мягко говоря, не корректным, то проблем становится значительно больше и носят они комплексный характер. Ведь, как говорит народная мудрость, сделать, гораздо легче, чем переделать. А перелечить после того, как уже дважды «налечили», вообще практически невыполнимая задача.

Я не осуждаю врачей за ошибки, даже скорее наоборот. Врач, как и любой человек, имеет право на ошибку. Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Однако, когда к Вам обращается пациент после второй, третьей ортодонтии или второго, третьего тотального протезирования, все права на все ошибки до Вас уже выбрали коллеги. Поэтому надо очень чётко знать, что делать, как и куда двигаться.

И этот пример даст Вам то направление в Вашем профессиональном развитии, которое позволит не только получить новую информацию, увидеть горизонты более глубоких знаний, но и стать мудрее в выборе Ваших клинических решений. Ценить то доверие, которое оказывают нам наши пациенты, обращаясь за лечением и помощью. Ведь от непродуманных и скоропалительных действий может наступить значительный вред, исправить который зачастую практически невозможно.

В рамках этого урока представлен последовательный анализ клинического случая, начиная от профилометрических данных, расчёта окклюзионного индекса, окклюзионной диагностике, применение и оценка дополнительных методов диагностики, а также формирование всех этих данных в одну клиническую картину. Это как сложнейший пазл, состоящий из множества совершенно разных пазлин. Но подобрав их точно друг другу и сопоставив, Вы увидите, как начинает вырисовываться вся клиническая картина. И становится совершенно очевидным все те действия и лечебные мероприятия, необходимые для решения этого неординарного клинического случая.

Более того, здесь же представлены взгляды и способы лечения профессора Сато, разобраны вопросы скелетной асимметрии (критика профессора Рокобадо), приёмы антеризации нижней челюсти в конкретном клиническом случае и методы расчётов. И в конце набор точных задач для врача ортодонта и других специалистов с составлением плана лечения.

Так как, если Вы направляете пациента к смежному специалисту, в данном случае врачу-ортодонту, то Вы пишите рекомендации и что нужно. Этот кейс помогает обучить врачей и командной работе, междисциплинарному диалогу и принятию взвешенных решений.

Урок №15

Это практически экватор нашей программы, и Вы уже почувствовали темп и направление программы, как развиваются Ваши знания и понимание гораздо более глубоких процессов, происходящих в зубочелюстной системе во время стоматологического лечения или применения той или иной диагностической методики. Я стараюсь проводить не только аналитическую работу, по раскладыванию системных процессов на более простые части, но и синтезировать для Вас новые идеи и решения, которые обеспечат гораздо более эффективное лечение пациентов и долгосрочный успешный результат.

С точки зрения обучения очень важно, кроме интерпретации информации и её точного толкования, провести чёткую структуризацию этих знаний. Что в дальнейшем позволит наслаивать на полученный каркас, фундамент новые и новые данные. В этом смысле мы работаем с тремя такими огромными китами – 1). челюстные суставы, 2). мышцы и нейромышечная система и 3). окклюзия. Однако, как я писал выше, нам требуется ещё больше усилий и компетенций для нашего развития, и движения вперёд. Так как, из уже полученной информации нам с Вами надо создать совершенно новую, уникальную идею, родить мысль, которая позволит найти ключ к лечению и диагностике очень большого числа пациентов и клинических случаев.

И урок №15 открывает начало этой работы, которая будет продолжена в 16 и 17 уроках.

Можно даже выделить подраздел – Центральное Соотношение.

Вы уже очень много знаете о ВНЧС, но в данном уроке рассматривается часть анатомии с точки зрения обоснования ЦС. Какие структуры и как на него могут влиять. Это основа для уроков 16 и 17, где говорится о теориях ЦС и методах его определения.

Почему это новая мысль? – спросите Вы – ведь уже больше ста лет вокруг этой темы ломаются копья!

Это как раз и ответ. Так как, несмотря на очень большую историю данного термина, до сих пор врачи, исследователи и стоматологические школы не пришли к общему представлению о ЦС. Поэтому существует масса «соотношений», аргументов какое именно наиболее правильное и почему все другие не такие и т.д., и т.п.

И мы с Вами опираясь на, полученные знания в предыдущих уроках о суставах и мышцах создаём собственное определение ЦС. Вот почему я говорил не только об аналитическом подходе в обучении в данной программе, но и о синтезе знаний. Этот приём мы будем с Вами периодически применять для решения наиболее интересных задач.

Итак, первый урок о ЦС один из самых интересных, так как он ещё демонстрирует глобальную значимость знаний в клинической практике. Вы сами можете это сейчас осознать, насколько теория важна для практики – Вам нужно запротезировать пациента с полной адентией. Вы поставили 16 имплантатов и теперь нужно сделать протезы.

Как? Как нам составить 2 модели беззубых челюстей, на что ориентироваться? Нет ни одного зуба!

А! – ответите Вы – всё очень просто! Сделаем 2 восковых шаблона, подгоним их и найдём…, найдём…, а.... найдём ЦС».

И что – это такое? И как его искать? И почему это правильное ЦС, а не скажем чуть вправо или чуть влево. И ничего так, что оно касается положения мыщелка в суставе, тогда причём здесь шаблон? Может Вы ЦО тогда ищите. Там же смыкание на шаблоне вроде как? А зачем мышцы расслаблять? Они как-то шаблон защемят? И так далее, можно продолжать всю ту массу вопросов и дискуссий, когда не только встаёт вопрос регистрации соотношения челюстей, а более того, когда встаёт вопрос разбора полётов. Ведь сделанный тотал на 16 имплантатах, который вызвал катастрофические последствия для пациента, чаще всего связывают именно с неправильным определение ЦС. При этом не очень понимая, что это вообще такое.

А ортодонтия?!

Вы знаете, что большая часть ортодонтов ведёт своё лечение таким образом, чтобы челюсти потом смыкались в ЦС. То есть, ЦС совпадало с ЦО.

А как они это делают знаете? Может быть при каждой активации шаблончик прикусной подсовывают? Но там вроде все зубы. Как контролят то?

Если Вы будете перед собой и своими коллегами ставить такие вопросы, то появится острая необходимость в профессиональных знаниях. Так как, работать наобум уже точно не захочется.

Вот почему этой важнейшей теме я посвятил целых три урока. Понятно, что тема ЦС не одна из трёх китов, но всё равно очень важная и во многом связующая, большой шаг к следующим урокам уже по окклюзии.

Урок №16

Это большой урок, который продолжает столь значимую тему ЦС. Потому что, поговорить о ней вскользь было бы совершенно неправильно. Мы начинаем с обсуждения теорий ЦС. Их достаточно много – мышечная, связочная, костно-анатомическая теория, теория биламинарной зоны, теория «мениска», ну и комбинированные теории. Поэтому урок мог бы получиться вообще огромным, но темп заставляет нас двигаться дальше. Так как, в этом уроке мы ещё и разбираемся с показаниями для работы в ЦС, а также разбираем очень показательный клинический случай, в котором несчастному пациенту пытались сбалансировать правый и левый ВНЧС путём докладывания поверх керамических коронок композита. Это реально очень показательный случай, потому что на его примере можно видеть не только значимость ЦС для оценки и анализа окклюзии, но и проявление трёх видов компенсации (зубоальвеолярная, суставная и скелетная) на бестолковые действия врача в попытках исправить сустав композитом.

Здесь же Вам даны табличные данные нормы пределов смещения мыщелка в суставной ямке, и мы начинаем разбираться с методиками регистрации ЦС. Очень атмосферный урок, не пропустите. Даже если Вы не решаете тесты, попробуйте ответить в этом уроке. Уверен, Вам понравится!

Урок №17

Урок №17 продолжает тему регистрации центрального соотношения. Но также, он содержит разбор очень интересного клинического случая тотальной эстетико-функциональной реабилитации у молодой женщины, с поднятием высоты прикуса, антеризацией нижней челюсти, работой с десневой улыбкой, в общем полный комплекс. На котором я показываю не только технические приёмы тотального протезирования, но и реакцию ВНЧС на генерализованную стираемость, как определялось ЦС, а как выбирали конечную позицию для ЦО, почему проводилось смещение нижней челюсти вперёд, как это переносилось в артикулятор и на керамические реставрации. Здесь же Вы увидите боевое применение регистратов на разных этапах, работу с артикулятором, практические приёмы оценки окклюзии и состояния пациента.

Это очень практический урок, так как все приёмы определения и регистрации ЦС Вы можете попробовать применить в своей практике, просто следуя моим рекомендациям в этом видеоуроке. А также, выбрать наиболее удобный для вас метод. Так как, кроме клинической и практической информации, техники исполнения, на уроке проводится сравнение разных способов с оценкой их недостатков и преимуществ.

Пройдите пожалуйста тест и к этому уроку, и Вы серьёзно пересмотрите свои представления о ЦС и методах его регистрации.